滋蕙计划学生申请表


学校全称：


本 人 情 况

姓名


性别


出生年月






照片

民族


政治面貌


联系电话


身份证号


毕业学校


录取院校


院系专业


录取学历 层次

本科 专科（高职）

录取院校 所在省份


家 庭 情 况


申请类型

原建档立卡贫困家庭学生 享受最低生活保障家庭学生 特困供养学生 烈士子女 孤儿 残疾学生 残疾人子女 边缘易致贫家庭学生

因病因灾因意外事故等导致基本生活出现严重困难户学生 其他

人均年收 入（元）


收入来源


家庭住址


邮政编码


申请理由：








申请人签名： 年 月 日

学校评审意见及公示结果：




负责人签名： （公章） 年 月 日

县级教育行政部门评审意见及公示结果：




负责人签名： （公章） 年 月 日

填表说明：

1．本表一式两份， 由申请学生本人填写，并上报所在县级教育行政部门；

2．如果学生尚未办理身份证，“身份证号 ”可以不填写，其他项目必须如实填写；

3．“申请理由 ”、“评审意见 ”应尽可能填写明晰、准确，学校、县级教育行政部门主要负责人须 签名（人名章）并加盖公章。